Załącznik Nr 4
do Uchwały Nr XLVI – 350/10
 Rady Powiatu Wołomińskiego
 z dnia 30 września 2010r.
…………………………………                                                       
        (pieczęć jednostki kontrolującej)                                                                                             ……………………………………….  
                                                                                                                                                                          (miejscowość, data)

Protokół kontroli

1. Dane kontrolowanej szkoły/placówki: 
a) nazwa: .................................................................................................................................................
b) adres: ...………………………………………………………………………………………………
d) organ prowadzący szkołę/placówkę: ..……………………………………………………................
…………………………………………………………………………………………………………..
e) imię i nazwisko osoby reprezentującej szkołę/placówkę w trakcie trwania kontroli: ..……..…..…..
f) imię i nazwisko osoby pełniącej funkcję głównego księgowego: ...…………………………………
2. Osoby upoważnione do przeprowadzenia kontroli: …….………………………..…………………………………………………………………………...
(imię, nazwisko, stanowisko służbowe)
3. Data rozpoczęcia i zakończenia kontroli: ...………………………………………………………….
4. Zakres przedmiotowy kontroli i okres objęty kontrolą: ……………..…..…………………….....….
…………………………………………………………………………………………………………..…………………………...……………………………………………………………………………...
5. Opis dokonanych ustaleń faktycznych: 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6. Opis dokumentacji dotyczącej przeprowadzonych dowodów:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
7. Opis stwierdzonych nieprawidłowości z uwzględnieniem ich przyczyn i skutków:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

7. Załączniki: 
Nr 1 ………………
Nr 2 ………………
Nr 3 ………………

Kontrolowany został zapoznany z treścią niniejszego protokołu i poinformowany o przysługującym mu prawie do wniesienia zastrzeżeń i ewentualnych wyjaśnień w formie pisemnej w terminie siedmiu dni od daty otrzymania niniejszego protokołu.

Niniejszy protokół został sporządzony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden przekazano kontrolowanej szkole/placówce w dniu …………..

Podpisy kontrolujących

                                                                          …………………………..

Do protokołu wniesiono następujące zastrzeżenia i wyjaśnienia:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Na tym protokół zakończono i podpisano.

Podpisy kontrolowanych                                                                          Podpisy kontrolujących

……………………………                                                                …………………………………..
(pieczątka imienna i czytelny podpis osoby 
upoważnionej w imieniu organu prowadzącego
 szkołę/placówkę) 

…………………………......                                                               ………………………………….
 (pieczątka imienna i czytelny podpis osoby
 odpowiedzialnej za sprawy finansowe)